国医大师

李士懋（1936-2015）是第二届国医大师，担任过河北中医学院教授和博士研究生导师，也是第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

不寐是一种严重影响人类身体健康的常见疾病。国医大师李士懋在临床治疗不寐方面取得了显著的疗效，并将其经验总结如下，以供同行参考。

1. 熟悉经典，把握病机：不寐属于神志方面的病变，心藏血，主宰神志，病位在心。根据《黄帝内经》中的描述，不寐的病机在于卫气。正常情况下，卫气白天行于阳分，夜晚行于阴分，因此阴分主宰夜晚，夜晚则寐睡。阴阳相互调节平衡，人体才能保持昼寤夜寐的状态。如果出现异常，就会导致昼间精神不振夜间失眠。有时候，厥气滞留在五脏六腑，卫气无法进入阴分，导致阴虚而眼睛无法闭合。

《伤寒杂病论》详细描述了各种不同类型的不寐情况，例如胸膈受热干扰的栀子豉汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、百合地黄汤证、白天烦躁夜间失眠的干姜附子汤证、虚劳虚烦夜间失眠的酸枣仁汤证、肺痈喘息不得卧的葶苈大枣泻肺汤证、痰痹胸阳的瓜蒌薤白半夏汤证、气血淤滞不得卧的枳实芍药散证等等。李士懋深入研究经典，将其作为治疗不寐的指导方向，善于应用经方，并以脉象辨证论治为核心，准确把握病机，在临床实践中发挥作用。他提出首先要区分虚实，虚包括气血阴阳虚，实包括血瘀、郁火、气滞、痰浊、湿热等多种邪气，这些邪气可能是由于心经自身病变或其他脏腑的影响而导致心不养神，进而引发不寐及其他病理表现。

2. 以脉象为核心辨证论治：实证有实象，虚证有虚象。在临床实践中准确判断虚实非常重要。遵循以脉象为核心的辨证方法，无论证候如何变化，都依据脉象来确定治疗方案。

以脉象判断虚实：以脉象为辨证的重点，脉沉有力表示实证，脉沉无力表示虚证。患者出现不寐的同时伴有寒冷或体内热感，不能轻率地断定是实寒还是虚热。有时阳虚会导致寒邪阻滞，也可能使正气无法外达，表现为虚象。此时应该根据脉象的沉与有力无力来断定虚实。另外，如果患者脉象洪大而舌苔反而淡白，按照脉象判断是实热，按照舌象判断是虚象，国医大师李士懋认为这是因为热耗血不荣的原因，导致舌苔淡白。虽然舌象淡白，但仍然按照实热的治疗方法，即抛弃舌象从脉象出发。

以脉象确定证型：根据不同的脉象进行辨证。例如，脉弦并缓滑的情况可以归因于肝胆痰热，可使用黄连温胆汤、龙胆泻肝汤来祛除湿热；如果脉弦细数，属于肝郁化火伤阴，可使用一贯煎来养肝柔肝；如果脉弦按之减弱，属于胸阳不振，可以使用苓桂术甘汤合参附汤来温阳益气；如果脉弦劲如刃，属于肝风鸱张，可以使用三甲复脉汤来平肝息风；如果脉沉滑数，尺脉涩而无力，属于心火旺盛，命门衰弱，可以使用交泰丸来调通心肾之气；如果脉沉数，寸脉旺盛，尺脉涩而无力，属于湿邪阻滞热邪积聚，以及血瘀于下，可以使用升降散加茵陈蒿、蒲黄等来活血化瘀、利湿；如果脉沉弦数，属于气滞热邪郁积，可以使用枳实栀子豉汤来透热通郁。虽然枳实栀子豉汤是张仲景治疗大病痊愈后劳复者的方剂，但李士懋将其用于治疗气滞热邪在上焦郁积的热证。此外，李士懋还指出两种脉象容易混淆：一种是脉沉迟涩细小，看起来像是阴虚，实际上是实邪过于严重；另一种是脉弦大而有力，诊断为实脉，但实际上是虚证外泄之脉，临床上需要综合全面的情况进行辨证施治。

根据以上经验，国医大师李士懋在治疗不寐方面取得了显著的疗效。他深入研究经典医书，将其治疗方法指导到临床实践中，善于使用经方，并以脉象为核心进行辨证论治。对于不同的虚实情况，他能够准确判断，并制定相应的治疗方案。他的经验对于当前广泛存在且严重影响人类健康的不寐疾病具有重要的借鉴意义。